Дюфастон при беременности нужен не всем

Дюфастон (дидрогестерон) назначают в начале беременности как замену собственному прогестерону, и в отдельных ситуациях это может быть оправдано: чаще всего прогестогены изучали при кровотечении в первом триместре, при повторных потерях беременности и после вспомогательных репродуктивных технологий. Но общая картина такая: имеющиеся данные не поддерживают назначение прогестогенов всем женщинам в начале беременности. Разница между «мне назначили, потому что я в конкретной группе риска» и «мне назначили на всякий случай» и есть главный вопрос, который стоит задать врачу.

Зачем добавляют прогестерон

В ранней беременности прогестерон делает эндометрий восприимчивым, поддерживает имплантацию и формирование децидуальной ткани. Первые недели его вырабатывает жёлтое тело в яичнике, а примерно на 8-й неделе беременности основным источником прогестерона становится плацента.

За гормональной поддержкой стоит идея: если своего гормона мало, добавить его извне и «удержать» беременность, пока плацента не возьмёт работу на себя. Синтетический прогестин дидрогестерон избирательно действует на рецептор прогестерона. При приёме внутрь биодоступность дидрогестерона выше, чем натурального прогестерона.

Ни физиологическая роль собственного гормона, ни удобство таблетки не доказывают, что дополнительный прогестоген предотвратит потерю любой беременности.

Почему одного анализа недостаточно

Анализ крови показывает уровень прогестерона ниже референса. Цифру легко прочитать как «гормона не хватает, надо срочно добавить». Низкий уровень прогестерона в начале беременности может быть признаком уже нежизнеспособной беременности, а не причиной выкидыша.

Если беременность уже развивается неправильно, её структуры могут вырабатывать мало гормона. Тогда таблетка исправляет показатель, а не причину. По одному анализу нельзя определить, жизнеспособна ли конкретная беременность, поэтому решение принимают с учётом срока, ультразвука, симптомов и истории.

Для недостаточности лютеиновой фазы нет общепринятого определения и надёжного теста, который выявлял бы женщин, нуждающихся в прогестогене. Цифра ниже референса в одном анализе прогестерона без симптомов и истории потерь сама по себе не служит показанием к терапии.

Прогестогены «на всякий случай»

Если назначать прогестогены всем подряд в первом триместре, до 95% женщин могли бы получать их без необходимости, но эта оценка не описывает вероятность бесполезного лечения лично у вас, если вы попали в исследованную группу риска.

До 70% потерь беременности в первом триместре связаны с генетическими нарушениями: никакая гормональная поддержка не удержит эмбрион с хромосомной поломкой. Часть беременностей развивалась бы нормально и без лечения. Дополнительный прогестоген в принципе может изменить исход лишь в ограниченном числе случаев.

Помогает ли Дюфастон сохранить беременность

Кровотечение на раннем сроке при выкидыше в прошлом, три потери подряд и протокол после переноса эмбриона дают повод обсуждать терапию предметно.

Критерии привычного выкидыша могут различаться между системами здравоохранения. Британское руководство называет привычным выкидышем три и более потери в первом триместре. По тому же руководству, после двух потерь в первом триместре врач уже может предложить углублённое обследование, если подозревает не случайную, а патологическую причину.

Если после двух выкидышей у врача есть основания подозревать конкретную причину, не ждите третьей потери, чтобы спросить об обследовании.

При спонтанной беременности данных о дидрогестероне мало, и они наблюдательные. Выводы основных качественных испытаний нельзя напрямую переносить на дидрогестерон: в них использовали другой препарат, вагинальный натуральный прогестерон.

Что показали испытания натурального прогестерона

Польза есть там, где потерь было много, и только у вагинального натурального прогестерона. При трёх и более необъяснимых потерях в первом триместре вагинальный натуральный прогестерон по 400 мг дважды в день не показал надёжного преимущества: живорождение произошло у 65,8% женщин против 63,3% с плацебо. Лечение начинали вскоре после положительного теста, не позднее 6 недель, и продолжали до завершённых 12 недель.

При кровотечении в первом триместре всё зависит от истории потерь. В испытании при кровотечении в первом триместре надёжной общей разницы не выявили: с вагинальным натуральным прогестероном по 400 мг дважды в день до 16 недель живорождение произошло у 75% женщин против 72% с плацебо. А вот у женщин, у которых к кровотечению добавлялись три или более прошлых выкидыша, прибавка была заметной. В заранее выделенной группе высокого риска того же испытания, среди женщин с кровотечением в ранней беременности и тремя или более предыдущими выкидышами, живого ребёнка родили 72% получавших вагинальный натуральный прогестерон и 57% в группе плацебо.

Препарат, путь введения и критерии отбора имеют значение: по данным обзоров, при кровотечении в начале беременности прогестерон не показал значимой пользы для живорождения у женщин без предыдущих выкидышей, но может помочь тем, у кого выкидыш уже был, а также некоторым женщинам с привычным невынашиванием.

Пошаговая онлайн-программа для восстановления после родов

Подготовьтесь к родам онлайн — самостоятельно или с поддержкой специалистов 24 на 7

• Йога для каждого триместра
• Дыхание во время родов
• Медитации и техники расслабления
• Видеолекции по подготовке к родам
• Программа питания
• Консультации с экспертами
• Полезные статьи и книги
• Психологическая поддержка

Начни сейчас! Первые 7 дней бесплатно

Что известно о дидрогестероне

Использовали уже собранные данные. Простое сравнение в ретроспективном исследовании группы женщин с привычным невынашиванием не показало преимущества дидрогестерона по 10 мг дважды в день: живорождение произошло у 80,6% против 84,0% без прогестерона.

Неучтённые различия между группами могли повлиять на результат. Когда учли возраст, число выкидышей, индекс массы тела (ИМТ) и антифосфолипидный синдром, шансы живорождения оказались примерно на 59% выше (отношение шансов, OR 1,59), но это не доказывает, что помог именно препарат.

Пилотное испытание на 150 женщинах не устанавливает равенство методов. В искусственном цикле переноса замороженного эмбриона статистически надёжной разницы не выявили: при дидрогестероне по 10 мг трижды в день к 12 неделям беременность продолжалась у 31,5% женщин, а при вагинальном микронизированном прогестероне по 200 мг дважды в день этот показатель составил 45,2%.

По обобщённым данным о поддержке лютеиновой фазы нельзя судить об одинаковой способности предотвращать выкидыш при спонтанном зачатии, хотя пероральный дидрогестерон и вагинальный микронизированный прогестерон давали сходные показатели наступления беременности.

Безопасность для вас и ребёнка

Хотя данных о здоровье детей после раннего детства пока недостаточно, для натурального микронизированного прогестерона при признанных показаниях не выявлено последовательного раннего сигнала вреда. Благоприятные данные о натуральном прогестероне нельзя переносить на дидрогестерон: разные формы и синтетические прогестины не считаются взаимозаменяемыми.

Сообщения о возможном повышении риска неблагоприятных эффектов у потомства при приёме дидрогестерона не устанавливают причинную связь и не определяют абсолютный риск для конкретной беременности. Это аргумент против приёма «на всякий случай» без показания.

Переносимость

У прогестогенов описаны головная боль, боль в груди, вагинальные выделения, утомляемость, головокружение, запор и повышение печёночных трансаминаз, но этот перечень не показывает, как часто каждый из эффектов встречается именно при приёме дидрогестерона.

Небольшое ретроспективное наблюдение среди 33 женщин с ранней угрозой выкидыша, получавших только дидрогестерон, позволяло заметить лишь частые краткосрочные события и не выявило за время лечения аллергических реакций или нарушений функции печени и почек.

У таблетки есть бытовое преимущество. Сравнение при поддержке лютеиновой фазы не позволяет судить о разнице в риске для плода, но пероральный дидрогестерон реже вызывал местное раздражение промежности, вагинальное кровотечение, усиление выделений и помехи половой жизни, чем вагинальный микронизированный прогестерон.

Что согласовать с врачом

Схему выбирает врач, который ведёт беременность, по показанию. Уточните, какое оно у вас. Если ответ не убедил, попросите объяснить его ещё раз своими словами. Вы имеете право понимать, почему принимаете препарат на протяжении трёх месяцев.

В исследованиях использовали 10 мг дважды в день при привычном невынашивании и 10 мг трижды в день в протоколах переноса эмбриона, но эти дозы не служат универсальной рекомендацией для ранней беременности.

Чаще всего приём заканчивают после 12 недель, и точную дату назовёт ваш врач: спросите её сразу, на приёме, где препарат назначили. После 12 недель биологическое обоснование продолжать дополнительный прогестоген становится менее ясным: плацента обычно уже должна вырабатывать достаточно собственного прогестерона для поддержания беременности. Лютеоплацентарный переход около 8 недель служит лишь физиологическим ориентиром и не задаёт дату отмены препарата, а оптимальная длительность терапии остаётся неопределённой, поэтому срок врач подбирает под ваше показание. Не прекращайте лечение самостоятельно. Если вы пропустили дозу или засомневались в схеме, спросите у врача, а не меняйте дозировку сами.

Дату окончания приёма и способ отмены обговорите с врачом заранее, на той же консультации, где он назначил препарат. С ним же согласуйте объём и виды нагрузки. Пока тянется первый триместр с его тревогой и ограничениями, помогает иметь понятный план движения: в MomsLab расписание привязано к триместру и переключается само, когда он меняется, а в первом триместре это мягкое укрепление и дыхательные практики дома, по коврику и месту, где можно лечь.

Когда нужна срочная помощь

Обратитесь к врачу немедленно, не откладывая до планового визита, если появился любой из этих признаков:

• кровянистые выделения или кровотечение из половых путей на любом сроке.
• схваткообразная или нарастающая боль внизу живота.
• резкая слабость, головокружение с потерей ориентации, обморок.
• пожелтение кожи или белков глаз, сильная боль в правом подреберье, тёмная моча на фоне приёма препарата.
• сильная головная боль, которая не проходит, или внезапное нарушение зрения.
• боль, отёк или покраснение в одной голени, внезапная одышка или боль в груди.

Если вы уже принимаете препарат и появился любой из этих признаков, не отменяйте его сами и не увеличивайте дозу: сообщите врачу, что и в какой дозе принимаете, и следуйте его указаниям.